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macenadoctor- Mensagens : 129
Data de inscrição : 27/05/2021
Choque e seus tipos
Ter Jul 27, 2021 6:05 pm
- Tipos de choque:
- Choque- estado de má perfusão tecidual:
Deficiência de liberação de O2 para mitocôndria
Aumento do metabolismo anaeróbico
Morte celular- insuficiência de órgão alvo
- Mecanismo:
- Depleção volume vascular (hipovolêmico)
Compressão do coração e grandes vasos (restritivo)
Perda do controle autonômico (neurogênico)
Resposta inflamatória sistêmica grave por infecção (séptico)
- Hipovolêmico- sem retorno venoso (pré-carga):
- Perda de plasma
Desidratação
Trauma
Hemorragia
- Cardiogênico- presença de retorno:
- Falência da bomba cardíaca
Defeitos mecânicos
- Distributivo:
- Anafilático
Neurogênico- efeito vasomotor- vasodilatação p. e. lesão medular alta que leve à tetraplegia- lesão raquimedular
Paciente fica com PA alta e FC baixa ou normal
Insuficiência suprarrenal
Séptico- Força de contração até é possível, mas há tanto sangue no interstício
- Obstrutivo:
- Aumento da pressão intratorácica
Aumento da pressão intrapericárdica
Embolia pulmonar
- Desequilíbrio:
- Desequilíbrio orgânico grave: insuficiente
Desequilíbrio não grave: compensação
Até 20%: corpo compensa bem
Choque compensado: órgãos menos críticos- o intestino fica hipovolêmico
- Choque hipovolêmico:
- Hemorragias
Perda extracelular: queimaduras
Gastrointestinais
Redução do volume intravascular
- Choque inflamatório- séptico:
- Mediadores (citocinas, bradicininas, ac. araquidônico) causam prejuízo
Microcirculação danificada, vasodilatação, depressão miocárdica
Deficit de O2- metabolismo anaeróbico- Sepse/ choque séptico:
- Mediadores exógenos e endógenos que geram:
Má distribuição do fluxo sanguíneo
Disfunção cardíaca
Desequilíbrio entre fornecimento de O2 e consumo
Alteração do metabolismo
- Tratamento- otimização da oferta de O2:
- Reposição de sangue:Hb > 10g/dL é ótima
Ht > 40 leva aumento da viscosidade
Objetivos da reposição: Hb entre 10 e 13
Ht entre 30 e 40%
Sat arterial do O2
Pode aumentar com FiO2 se estiver no ventilador
PEEP- pressão positiva do final da expiração
DC e FC
Se DC aumenta por FC, há mais gasto de O2
Volume diastólico final ou pré-carga
Volume diastólico final maior- eleva DC
Queda de PA é uma manifestação tardia do choque
PAM < 70 mmHg- indica punção arterial e monitorização
- Marcadores clínicos do estado de choque:
- Hipotensão é pouco sensível, mas muito específica
PAS < 90 mmHg- choque
Hipotensão postural- queda de 10 mmHg quando o paciente fica 30 segundos na posição supina (deitado)
Pressão diferencial (pressão de pulso): diferença entre diastólica < 20 mmHg- choque
Taquicardia, bradicardia e taquipneia (por causa do excesso de CO2)
Hipoperfusão cutânea: descarga adrenérgica e vasoconstritora
Alterações da consciência- fluxo cerebral inadequado- politraumatizado
Oligúria- mais sensível
Isquemia miocárdica- problemas primários ou secundários
Acidose metabólica- aumento de FC e redução do excesso de base
Como dica é bbom pensar que se há hipotensão é grau III, se for com oligúria já vai ao grau IV; se a pressão de pulso estiver diminuída é grau II.Hipovolêmico Séptico Cardiogênico Neurogênico DC ↓ Começa ↑, depois ↓ ↓ ↑ RVS ↑ ↑ ↑ ↑ Volemia ↑ ↑ ↑ Normal Pré-carga ↑ ↑ ↑↑ ↑ Estase jugular Sem estase Sem estase Distendida Sem estase Cor da pele Pálida Rosada Pálida Rosada Tº da pele Fria Quente Fria Quente FC ↑ ↑ ↑ ↓ Sensório Ansiedade Ansiedade Ansiedade Ansiedade Diurese ↓ ↓ ↓ ↓
Em choque séptico usa vasopressina para manter PAM ≥ 65 mmHg e lactato ≥ 2 mmol/L
Síndrome séptica- choque séptico precoce (síndrome séptica associada- disfunção pressórica) -> choque séptico refratário > 1h com drogas vasopressoras)
Sequência de acontecimentos do choque séptico:
Inflamação endotelial disseminada- alteração da coagulação e fibrinólise-> modificação na regulação do tono muscular-> depressão direta do miocárdio.
- Diferenciação da sepse:
- Síndrome Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)- presença de 2 ou mais dos seguintes:
Tº > 38 ou < 36
FC > 90
FR > 20 irpm ou PaCO2 < 32
Leucócitos > 12 000 ou 4 000 ou jovens > 10%
SEPSE-> presença ou suspeita de infecção
Sepse grave ou choque séptico: disfunção em um ou mais órgãos alvo
- Avaliação:
- Na entrada:
- PAS < 100; FR > 22; GCS (Glasgow) < 15
Se 2 ou mais desses, indica alto risco de óbito
- Pacote das 6 horas no choque séptico:
- Ressucitação incial
Diagnóstico
ATB
Controle do foco
Reposição volêmica
Inotrópicos- vasoativas
Esteroides
- Pacote das 24 horas:
- PCR
Derivados de sangue
Ventilação mecânica
Sedação/analgesia /bloqueio
Controle glicêmico
Rim e bicarbonato
Trombose venosa
Úlcera de estresse
Limites no tratamento
- Objetivo das primeiras 6 horas:
- PVC: 8-12 mmHg
PAM ≥ 65 mmHg
Diurese ≥ 0,5 mL/kg/dia
- Tratamento:
- Cristaloide ou coloide no choque séptico
No hipovolêmico, o cristaloide é muito superior- Drogas vasoativas- mas só após a volemia:
- Otimização do DC
Tônus vascular
Restabelecimento do fluxo sanguíneo regional
Efeitos inotrópicos, vasoconstritores e dilatadores
Critérios precisos de indicação
Doses ajustadas conforme resposta clínica
Conhecimento dos determinantes de oferta de O2
Conhecimento de DC
Catecolaminas são as mais usadas: noradrenalina, adrenalina, dopamina
Vasodilatador: nitriprussiato de sódio
Dopamina- central e periférica
Entre 0,2-3 mg/kg/min- aumento do fluxo e volume de urina
Entre 3-10 mg/kg/min- aumento de beta receptores adrenérgicos
Acima de 10 mg/kg/min- aumento das alfa adrenérgicas
Efeitos adversos: arritmia e angina
Dobutamina- faz contração miocárdica
É um beta adrenérgico
Noradrenalina- alfa adrenérgico
Aumenta PA, urina, índice cardíaco
> 2 mg/min 0> vasoconstrição periférica
Adrenalina- Alfa e beta
Isoproterinol- Beta
Nitroprussiato de sódio-> arterial e venoso
Age nas musculaturas lisas
Não age em fibras cardíacas
Usada em emergência hipertensiva e choque circulatório
Vasopressina- vasocontritor
Usado em choque vasoplégico refratário
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