Abstinência alcoólica

Anamnese e exame físico, bem como avaliar padrão de consumo, história de internações prévias, tempo de abstinência anteriormente, tratamento prévio, se houve complicações anteriormente (delirium tremens ou convulsões), faz-se uso de outras substâncias ou medicações, se há outros transtornos mentais etc. Também é importante a realização do exame neurológico (enfoque na avaliação oculomotora para descartar a encefalopatia de Wernicke ).
Avaliar alterações clínicas: gastrite, pancreatite, pneumonia e hepatites.

História clínica/testes:

• AUDIT;
  
• FAST;
  
• TWEAK;
  
• CAGE (quatro perguntas: "sente necessidade de parar de ingerir bebida alcoólica?"; "sente-se incomodado com críticas dos outros aos hábitos de bebida?"; "sente-se mal ou culpado quando bebe?"; "bebe de manhã para melhorar a ressaca ou ficar mais calmo?"). Duas respostas afirmativas = indicação positiva para dependência de álcool;
  
• Escala Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale (CIWA-Ar) – específica para abstinência de álcool, sendo possível encontrá-la em português.
  

Exames de rotina:

• Hemograma completo; 
  
• Eletrólitos (inclusive potássio, magnésio e fosfato);
  
• Glicemia; 
  
• Creatinina; 
  
• Função hepática;
  
• Amilase  e Lipase; 
  
• Beta-hCG para mulheres em idade fértil; 
  
• ECG: pacientes com mais de 50 anos e história de problemas cardíacos; 
  
• Neuroimagem: primeira convulsão, mudança no padrão da doença ou suspeita de infecção;
  
• Radiografia de tórax: doenças ou sintomas respiratórios, alteração ao exame físico ou rebaixamento do estado mental;
  
• Ultrassonografia ou tomografia de abdome total: dor abdominal + alterações nas funções hepática ou pancreática;
  
• Punção lombar na suspeita de infecção.
  

Para diagnóstico diferencial das complicações:

• Exames de imagem: radiografia ou ultrassonografia de tórax, abdome e/ou crânio ou tomografia de crânio;
  
• Eletroencefalograma  : fatores de risco, como epilepsia pré-existente, lesões cerebrais estruturais, drogas que propiciem convulsão;
  
• Se houver disponibilidade, pesquisa de etanol no sangue, urina ou o teste do "bafômetro".
  

Redução ou interrupção do uso de álcool;
Comprometimento em diversas áreas da vida ou sofrimento importante;
Pouco tempo (horas ou dias) após a redução ou diminuição do uso; o paciente apresenta pelo menos dois dos sinais/sintomas a seguir:
Ansiedade; 
Agitação; 
Ilusão ou alucinação;
Insônia;
Tremor nos membros superiores;
Náusea ou vômitos;
Convulsões;
Aumento da atividade autonômica;
O quadro não é melhor explicado pelo uso ou abstinência de outras substâncias, transtorno mental ou doença clínica. Especificador: com alterações na percepção.

Infecções (pneumonia, meningite, encefalite, peritonite bacteriana espontânea);
Trauma;
Síndrome coronariana aguda; 
Hipertireoidismo; 
Tireotoxicose; 
Tremor essencial; 
Encefalopatia hepática; 
Hemorragia digestiva alta; 
Intoxicação por outras drogas (ex.: Estimulantes); 
Transtornos de ansiedade; 
Transtorno do pânico; 
Má nutrição;
Efeitos adversos de outros medicamentos (ex.: Lítio, Atropina, Tricíclicos);
Abstinência ou retirada de sedativos, hipnóticos, ansiolíticos e opioides;
Epilepsia e suas causas (ex.: hipoglicemia, hiponatremia, presença ou retirada de medicações);
Cetoacidose diabética; 
Outras causas de Delirium  (encefalite, meningite, hipertermia, síndrome neuroléptica maligna, toxicidade anticolinérgica e intoxicações por outras substâncias).

Os sintomas podem ser aliviados com o uso de mais álcool ou benzodiazepínicos. Além disso, podem ser necessários hidratação venosa, uso de suplementos nutricionais, correção de distúrbios metabólicos ou hidreletrolíticos quando presentes e avaliação clínica com acompanhamento dos sinais vitais. É recomendável que os pacientes sejam colocados em ambientes calmos e protegidos. Na presença de delirium tremens é possível que haja a necessidade de contenção mecânica.

Reposição vitamínica: Tiamina (100 mg/mL). Dose: 250-300 mg IM ou EV 1x/dia por 3 dias. Após, 300 mg/dia VO.

Benzodiazepínicos: De acordo com os sintomas. São adequados para auxiliar o controle das convulsões, agitação psicomotora, tremor, diaforese, taquicardia, hipertensão e ansiedade. Sugestões: Diazepam 20 mg/dia VO ou Clordiazepóxido (no Brasil, está disponível apenas em associação com Amitriptilina, devendo ser evitado, nesses casos). Evitar o Diazepam por via IM, pois possui absorção errática. Opção para hepatopatas: Lorazepam 4 mg/dia. Retirada gradual em uma semana.

Em pacientes agitados que necessitem administração EV, recomenda-se: Diazepam 5-10 mg a cada 5-10 minutos até que se obtenha o nível de sedação apropriada. No Brasil, não estão disponíveis Clordiazepóxido ou Lorazepam para administração por outras vias que não a oral. Casos graves podem necessitar de doses ainda mais elevadas.

Uma das fontes cita a Carbamazepina como opção em doses de 800 mg/dia.

Há estudos com Propofol e Fenobarbital, mas seu uso não é recomendado rotineiramente. Também deve-se evitar o uso de: etanol, anticonvulsivantes (para tratar convulsões isoladas em quadro de abstinência), α-2-agonistas de ação central (ex.: Clonidina – evitar seu uso na rotina), antipsicóticos (podem reduzir o limiar convulsivo), betabloqueadores (a menos que o paciente tenha doença cardiovascular e já faça uso) e Baclofeno.

No mais, recomenda-se apenas medicação sintomática.

Indicado nos casos leves ou assintomáticos e nos casos sem história de convulsões ou de delirium tremens.

Visa aliviar os sintomas, prevenir sua piora, avaliar os riscos associados e preparar o paciente para a fase de manutenção.

Caso se passem mais de 24 horas após a última ingestão de álcool sem sintomas: Não está indicada medicação (a menos que os sintomas apareçam ou piorem).

Em necessidade de medicação: Benzodiazepínicos (preferência de meia-vida longa) e Gabapentina. A Carbamazepina também é uma opção, mas menos usada hoje pelo seu perfil de indutora enzimática. Sugere-se dar preferência aos benzodiazepínicos por terem mais estudos comprovando sua eficácia e pelo fato de serem amplamente utilizados. Associar multivitamínicos que contenham tiamina e folato.

O tratamento deve ser mantido por um período que varia de 2-7 dias. Recomenda-se a avaliação diária desses pacientes.

É importante também estar atento e corrigir as alterações hidreletrolíticas e nutricionais do paciente.

Devem ser encaminhados para estratégias que lhes permitam se manterem abstinentes (como psicoterapia, programas específicos na atenção básica, entre outros).

Devem ser encaminhados para avaliação hospitalar casos de:

• Febre;
  
• Desorientação;
  
• Sudorese profusa;
  
• Taquicardia importante;
  
• Hipertensão;
  
• Gravidez;
  
• Uso de outras substâncias que possam causar síndrome de abstinência;
  
• Alterações laboratoriais.
  

Reposição vitamínica: Tiamina (100 mg/mL). Dose: 250-300 mg IM ou EV 1x/dia por 3 dias. Após, 300 mg/dia VO.

Benzodiazepínicos em doses mais elevadas: Diazepam 40 mg/dia; Clordiazepóxido 200 mg/dia (não disponível no Brasil nesta forma). Opção para hepatopatas: L orazepam 8 mg/dia. Retirada gradual em uma semana.

As principais preocupações são: convulsões, alucinose alcoólica e delirium tremens.

Contenção física: Caso o paciente esteja violento e não responda à intervenção verbal. Remover uma contenção de cada vez a cada 5 minutos, assim que o paciente for medicado e melhore do quadro de agitação. Contenção prolongada pode levar à rabdomiólise. Evitar dieta oral pelo risco de broncoaspiração nas primeiras horas.

Avaliar alterações metabólicas. O uso de benzodiazepínicos trata a agitação e ajuda a prevenir mais sintomas graves.

O tratamento de suporte deve envolver hidratação venosa, suplementação nutricional e reavaliação periódica dos sinais vitais. Além da reposição de tiamina, sugere-se reposição com multivitamínicos que contenham folato, posterior correção da glicemia, além dos distúrbios hidreletrolíticos (potássio, magnésio e fosfato). A hidratação pode ser feita com SG 5% + vitamínicos.

Reposição vitamínica: Tiamina (100 mg/mL). Dose: 250-300 mg IM ou EV 1x/dia por 3 dias. Após, 300 mg/dia VO.

Benzodiazepínicos: Diazepam 10-20 mg VO a cada hora; Clordiazepóxido (não disponível no Brasil, apenas em associação com Amitriptilina, o que não é indicado neste primeiro momento). Opção para hepatopatas: Lorazepam 2-4 mg VO a cada hora.

Se convulsões: Diazepam 10-20 mg VO. Uso EV durante episódios convulsivos (dose máxima: 10 mg), durante 4 minutos. (Importante: Necessidade de suporte em caso de parada respiratória). Pode haver indicação de internação em terapia intensiva.

Se delirium tremens: Diazepam 60 mg/dia (se o paciente tiver condições, administrar imediatamente 10-20 mg VO. Caso contrário, 10-20 mg EV por acesso venoso (dose máxima: 60 mg/dia); ou Lorazepam 12 mg/dia, para hepatopatas; e associar ambos com Haloperidol 5 mg/dia (atenção em pacientes com QT longo). Se houver distonia: Biperideno, 2 mg/dia. Pode haver indicação de internação em terapia intensiva.

Se alucinose alcoólica: Haloperidol 5 mg/dia. Se distonia: Biperideno 2 mg/dia. Opção: Diazepam 5-10 mg VO até que o paciente se tranquilize.

O que não fazer:

• Glicose de forma indiscriminada (risco de precipitar a síndrome de Wernicke). Só aplicar parenteral, após a administração de tiamina;
  
• Uso rotineiro de fenitoína parenteral (não parece ser eficaz no controle das crises convulsivas);
  
• Administrar Clorpromazina ou outros neurolépticos sedativos de baixa potência (podem induzir convulsões). Haloperidol é a opção mais adequada;
  
• Contenção física inadequada e indiscriminada;
  
• Fazer benzodiazepínico EV se não houver suporte para lidar com parada respiratória.
  

1. Benzodiazepínicos: Escolha uma das opções:
Diazepam (geralmente disponível no SUS)  (5 mg/cp, 10 mg/cp, 5 mg/mL) 10 mg VO 2x/dia, por 7 dias;
Preferencial para hepatopatas: Lorazepam  (1 mg/cp, 2 mg/cp) 2 mg VO 2x/dia, por 7 dias.

Contenção física: Caso o paciente esteja violento e não responda à intervenção verbal. Remover uma contenção de cada vez a cada 5 minutos, assim que o paciente for medicado e melhore do quadro de agitação.
Dieta e Hidratação
1. Em casos de paciente violento, com contenção física, evitar a dieta oral até que o paciente esteja mais calmo, sem contenção e em condições de se alimentar.

1. Benzodiazepínicos: Escolha uma das opções:
Diazepam  (5 mg/cp, 10 mg/cp, 5 mg/mL) 10-20 mg a cada hora, até melhora (dose máxima: 40 mg/dia);
Lorazepam  (1 mg/cp, 2 mg/cp) 2-4 mg a cada hora, até a melhora (dose máxima: 8 mg/dia).
2. Reposição vitamínica: 
Tiamina  (100 mg/mL) 250-300 mg IM/EV 1x/dia, por 3 dias. Seguido de 300 mg/dia VO.

1. Benzodiazepínicos: Escolha uma das opções:
Diazepam  10-20 mg VO imediatamente. Caso contrário, 10-20 mg EV por acesso venoso (dose máxima: 60 mg/dia);
Preferencial para hepatopatas: Lorazepam  (1 mg/cp, 2 mg/cp) 2 mg (2 cp) de 8/8 horas VO (dose máxima: 12 mg/dia).
2. Em caso de persistência, associar com:
Haloperidol  (1 mg/cp, 5 mg/cp, 5 mg/mL) 5 mg/dia (ex.: 5 mg, ½ cp VO + SOS; ou 5 mg, 1 cp VO 1x/dia; ou ½ ampola IM + SOS; ou 1 ampola 1x/dia IM).
3. Em caso de distonia:
Biperideno  (2 mg/cp, 4 mg/cp) até 2 mg/dia VO.

1. Benzodiazepínicos: Escolha uma das opções:
Haloperidol  (1 mg/cp, 5 mg/cp, 5 mg/mL) até 5 mg/dia (ex.: 5 mg, ½ cp VO + SOS; ou 5 mg, 1 cp VO 1x/dia; ou ½ ampola IM + SOS; ou 1 ampola IM 1x/dia);
Diazepam  (5 mg/cp, 10 mg/cp, 5 mg/mL) até 5-10 mg VO, até que o paciente se tranquilize.

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
Dipirona sódica  (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
Dipirona sódica gotas  (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
Dipirona sódica  500-1000 mg VO até 4/4 horas;
Paracetamol gotas  (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
Paracetamol  500-750 mg VO até de 6/6 horas.
2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
Metoclopramida  (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
Metoclopramida  (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
Metoclopramida  10 mg VO de 8/8 horas;
Bromoprida  (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
Bromoprida  (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
Omeprazol  (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
Pantoprazol sódico  20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
Pantoprazol sódico  (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

1. Cuidados gerais.
2. Sinais vitais.
3. Conter no leito.
4. Reposição vitamínica: Tiamina  (100 mg/mL) 250-300 mg IM/EV 1x/dia, por 3 dias. Seguido de 300 mg/dia VO.