Alzheimer

Caracterizada como um declínio cognitivo envolvendo um ou mais domínios da cognição (memória, aprendizado, função executiva, linguagem, etc). Esse déficit deve ocorrer notadamente em relação ao status prévio e deve ser severo o bastante para interferir na função diária e independência do paciente. Uma forma interessante de classificar as demências é separá-las em reversíveis ou não. Mesmo que as chamadas “demências reversíveis” possam não preencher completamente o critério descrito acima, elas devem ser identificadas e tratadas rapidamente.

A maioria dos pacientes com demência não apresenta queixa de perda de memória; geralmente é um cônjuge ou outro informante que traz o problema ao médico.

A perda de memória autorreferida não parece se correlacionar com o desenvolvimento subsequente de demência, enquanto a perda de memória relatada por informante é um preditor muito melhor da presença atual e do desenvolvimento futuro de demência.

Os membros da família geralmente demoram a reconhecer os sinais de demência, muitos dos quais são atribuídos incorretamente ao envelhecimento.

Rápido e inexplicado declínio cognitivo: Uma avaliação ampla e rápida é indicada para qualquer paciente com essa apresentação clínica. Sob a possibilidade de uma doença grave em que o tempo do diagnóstico e tratamento é fundamental para sobrevivência e redução de sequelas.
Exame laboratorial;
Ressonância magnética;
Exame do Liquor;
Eletroencefalograma.
Faixa etária não esperada para os sintomas — paciente jovem: Suspeita de encefalite deve ser considerada, pacientes jovens com alteração aguda da memória, estado mental e/ou alterações comportamentais devem ser investigados de forma ampla e rápida, principalmente quando associados a déficit focal progressivo.

Flutuação dos sintomas: O uso de medicamentos, doenças psiquiátricas, distúrbios do sono, hipotensão liquórica e amnésia epiléptica transitória causam flutuação dos sintomas cognitivos.

Exposição de risco:
Medicamentos da classe dos opioides, benzodiazepínicos e anticolinérgicos;
Encefalopatia de Wernicke caracterizada por deficiência de tiamina, associada à carência nutricional e ao abuso de álcool.
Comportamento de risco no passado ou no presente:
Pesquisa para sífilis e outras infecções sexualmente transmissíveis;
Usuários de drogas venosas;
HIV.
Exame neurológico alterado sem causa aparente: Requer uma investigação ampla.

Diagnósticos diferenciais:
Hidrocefalia mormobárica; 
Meningite; 
Hemorragia subaracnoide; 
Traumatismo craniano;
Hematoma subdural; 
Hidrocefalia hiperbárica;
Isquemias ou demais causas vasculares;
Desmielinização;
Lesões inflamatórias;
Neoplasias são etiologias possíveis de alteração cognitiva associada a déficits focais e merecem ser investigadas conforme anamnese.
Avaliação neurocognitiva não compatível com história clínica: Atenção aos pacientes com alterações psiquiátricas, como depressão, distúrbios do sono, uso de medicações específicas e visual e/ou auditiva, pois estes possuem boa resposta quando diagnosticados precocemente.

Apresentação clínica envolve, principalmente, um comprometimento de atenção, funções executivas e memória.

Grupos de risco: Idosos, pacientes com baixa estrutura familiar e aqueles com história de doença mental, doença crônica e abuso de drogas.

Confirmação diagnóstica: A utilização de questionários para rastreio de depressão é um método prático e muito útil na prática clínica. O questionário MINI é um excelente exemplo deste método. Nele a presença de sintomas depressivos pode ser facilmente rastreada.

Tratamento: Na maioria das vezes, o tratamento é feito ambulatorialmente. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina são excelentes alternativas terapêuticas. Pacientes com ideação/planejamento suicida devem receber avaliação do médico psiquiatra para avaliar necessidade de internação.

Guia de prescrição:
Ambulatorial: Existem diversas opções para tratamento de depressão. Ex.: Sertralina 50 mg, 1 comprimido pela manhã.

Drogas com efeito anticolinérgico podem simular sintomas cognitivos, principalmente em pacientes mais idosos. As mais comuns são: antidepressivos tricí­clicos, anti-histamínicos, drogas para tratamento de bexiga hiperativa. Além disso, o uso de benzodiazepí­nicos pode estar associado a alterações cognitivas.

Grupos de risco: Idosos, pacientes em uso de várias medicações.

Tratamento: Retirada da medição que pode ser a causa da disfunção cognitiva. Exemplo clássico de droga associada ao declínio cognitivo: Amitriptilina.

O transtorno mnésico também pode ocorrer na hipóxia, como nos casos de envenenamento por gás carbônico ou por metais pesados, como arsênico e manganês.

Existem evidências sólidas na literatura relacionando o grau de deficiência auditiva com risco de demência (pode chegar a um risco dez vezes maior), portanto pacientes com declínio cognitivo devem ser avaliados quanto à função auditiva. O mesmo pensamento é aplicado à capacidade visual. Pacientes com prejuízos linguísticos (ex.: déficit de leitura) podem possuir erros de refração ou degenerativos do sistema visual.

Grupos de risco: Pacientes idosos (a idade está associada a alterações degenerativas da cóclea), uso de medicações ototóxicas (aminoglicosí­deos) e medicação oftalmotóxica (Topiramato: glaucoma de ângulo fechado; Etambutol: toxicidade nervo óptico).

Tratamento: Sempre que houver suspeita, avaliação do especialista.

A tríade clássica é composta por início insidioso (três ou mais meses) de alteração simétrica da marcha, demência e incontinência urinária. É fundamental pontuar que apenas uma minoria dos casos apresentarão os três sintomas de maneira clássica.

Grupos de risco: Pacientes com mais de 40 anos, alteração de marcha e aqueles com incontinência urinária.

Confirmação diagnóstica:
Exame de imagem: Dilatação ventricular não atribuível à atrofia cortical;
Existem critérios fisiológicos para o diagnóstico: Pressão de abertura liquórica entre 70-24,5 cm H2O;
Excluir causas estruturais.
Tratamento: Quando confirmado o diagnóstico, a colocação cirúrgica de uma derivação ventrículo peritoneal é o tratamento de escolha, podendo reverter o quadro.

Lesões expansivas em determinadas regiões do cérebro podem cursar com comprometimento de domínios específicos. Por exemplo, um hematoma subdural pode se apresentar de diversas maneiras, como um quadro demencial subagudo, cursando com alteração de fala (afasia), disfunção executiva, déficit motor específico, entre outras apresentações clínicas.

Grupos de risco: Idosos; pacientes em uso de anticoagulantes ou etilistas têm risco elevado de sangramento intracraniano.

Confirmação diagnóstica: Neuroimagem.

Tratamento: Dependendo da lesão, o tratamento cirúrgico pode estar indicado e trazer reversão do quadro clínico.

Existe um grupo de quadros demenciais associados ao metabolismo da vitamina B12. Desses, as etiologias mais comuns são a deficiência de vitamina B12 e de ácido fólico.

Apresentação clínica: Alterações de memória, irritabilidade e quadro demencial insidioso compõem os sintomas cognitivos associados aos problemas no metabolismo da vitamina B12.

Grupos de risco: Vegetarianos, pessoas que realizaram gastrectomias, idosos, portadores de anemia perniciosa (deficiência de fator intrínseco), etilistas.

Confirmação diagnóstica: Dosagem de vitamina B12 e ácido fólico no sangue.

Tratamento: Deficiência de vitamina B12 – 1000 mg IM duas vezes por semana, por 2 semanas; seguido de uma dose semanal por 3 meses e uma dose mensal após este período.

A demência sifilítica, muito mais comum na era pré-penicilina, é um tipo de demência que pode simular todas as outras.

Apresentação clínica: Pode simular qualquer síndrome neurológica ou mesmo psiquiátrica. Cursa inicialmente com alterações de memória e de personalidade. Ocorre, na maioria das vezes, progressão do quadro clínico com dificuldade de julgamento e piora da memória, evoluindo para um quadro demencial franco ao longo dos meses. Se não tratado, o paciente pode evoluir para a chamada paralisia geral progressiva, quadro neurológico dramático com imobilização, incontinência e convulsões.

Grupos de risco: Paciente com história de promiscuidade, sorologia positiva para HIV, pacientes com história de lesões genitais não tratadas.

Confirmação diagnóstica: VDRL ou FTA-ABS positivo no sangue indica a realização de exame de liquor (quando associado a um sintoma neurológico, como declínio cognitivo), que pode ser confirmatório por meio de medidas indiretas (celularidade, hiperproteinorraquia) ou por exames treponêmicos/não treponêmicos (FTA-ABS/VDRL).

Tratamento: Tratamento hospitalar com Penicilina cristalina 3-4 milhões de unidades EV de 4/4 horas, por 14 dias.

Outra possível etiologia é a encefalite por herpes simples, que pode se apresentar com mudanças da personalidade, comportamento psicótico (com alucinações gustativas e olfativas), anosmia e epilepsia parcial complexa.

Já a doença de Lyme pode se apresentar com alterações no humor, na memória, na concentração e no funcionamento cognitivo. Uma parcela considerável dos pacientes pode desenvolver a forma crônica, mas outra parte pode melhorar com o tratamento com Doxiciclina.

O hipotireoidismo é uma causa conhecida de demência.

Apresentação clínica: Tipicamente, o paciente apresenta quadro cognitivo associado à sonolência, redução da velocidade de processamento de informações e letargia.

Grupos de risco: Mulheres, idade maior que 50 anos, história de diabetes tipo-1, artrite reumatoide, tratamento com iodo radioativo ou tireoidectomia.

Confirmação diagnóstica: Dosagem de TSH e T4 livre no sangue. Lembrar que, mesmo com T4 livre normal, o tratamento pode ser iniciado.

Tratamento: Ambulatorialmente com Levotiroxina. A avaliação em conjunto com um endocrinologista é recomendada.

Os pontos principais da avaliação do paciente com demência são:
Pontuar quando o diagnóstico de demência tornou-se concreto;
Delimitar quais domínios cognitivos estão envolvidos;
Definir a gravidade e tempo de evolução do quadro;
Determinar as consequências da doença.
Nos casos específicos das demências reversíveis, é fundamental:
Realizar uma busca ativa para sintomas de depressão;
Conhecer todos os medicamentos que o paciente está em uso;
Conhecer o histórico de doenças prévias do paciente.
Uma forma prática e amplamente difundida de rastreio para pacientes com sintomas cognitivos é a utilização do mini exame do estado mental ou a avaliação cognitiva Montreal (MoCA), desenvolvida como um instrumento breve de rastreio para deficiência cognitiva leve.

De acordo com a Academia Americana de Neurologia, deve ser solicitado:
Hemograma completo; 
Lipidograma; 
Função hepática;
Glicemia de jejum;
Eletrólitos;
Função renal;
Função tireoidiana;
Dosagem de vitamina B12;
Um exame de neuroimagem.
A dosagem do VDRL é indicada apenas para grupos de risco, entretanto, na maioria dos serviços no Brasil, devido à alta prevalência da doença, está indicada a triagem para sífilis em todos os pacientes com quadro demencial.

O papel da punção lombar e análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) na avaliação da demência é principalmente para identificar processos infecciosos, inflamatórios ou neoplásicos. Essas são causas incomuns de demência e também apresentam apresentações incomuns.

A punção lombar é realizada apenas no cenário de uma demência rapidamente progressiva, em um paciente mais jovem ou como acompanhamento de outra anormalidade identificada na história clínica (ex.:HIV), exame, teste laboratorial (ex.: sífilis) ou neuroimagem (ex.:realce meníngeo).

Considerações pela Psiquiatria
Critérios diagnósticos de transtorno neurocognitivo leve (CCL) pela psiquiatria (DSM-5):
(A) Evidências de declínio cognitivo pequeno a partir de nível anterior de desempenho em um ou mais domínios cognitivos (atenção complexa, função executiva, aprendizagem e memória, linguagem, perceptomotor ou cognição social) com base em:
Preocupação do indivíduo, de um informante com conhecimento ou do clínico de que ocorreu declínio na função cognitiva.
Prejuízo pequeno no desempenho cognitivo, de preferência documentado por teste neuropsicológico padronizado ou, em sua falta, outra avaliação quantificada.
(B) Os déficits cognitivos não interferem na capacidade de ser independente nas atividades cotidianas (isto é, estão preservadas atividades instrumentais complexas da vida diária, como pagar contas ou controlar medicamentos, mas pode haver necessidade de mais esforço, estratégias compensatórias ou acomodação);
(C) Os déficits cognitivos não ocorrem exclusivamente no contexto de delirium;
(D) Os déficits cognitivos não são mais bem explicados por outro transtorno mental (ex.: transtorno depressivo maior, esquizofrenia).
Critérios diagnósticos de transtorno neurocognitivo maior pela psiquiatria (DSM-5):
(A) Evidências de declínio cognitivo importante a partir de nível anterior de desempenho em um ou mais domínios cognitivos (atenção complexa, função executiva, aprendizagem e memória, linguagem, perceptomotor ou cognição social), com base em:
Preocupação do indivíduo, de um informante com conhecimento ou do clínico de que há declínio significativo na função cognitiva.
Prejuízo substancial no desempenho cognitivo, de preferência documentado por teste neuropsicológico padronizado ou, em sua falta, por outra investigação clínica quantificada.
(B) Os déficits cognitivos interferem na independência em atividades da vida diária (isto é, no mínimo, necessita de assistência em atividades instrumentais complexas da vida diária, tais como pagamento de contas ou controle medicamentoso);
(C) Os déficits cognitivos não ocorrem exclusivamente no contexto de delirium;
(D) Os déficits cognitivos não são mais bem explicados por outro transtorno mental (ex.: transtorno depressivo maior, esquizofrenia).

Delirium;
Esquizofrenia; 
Transtorno factício;
Envelhecimento normal;
Efeitos adversos da eletroconvulsoterapia (ECT); 
Transtornos dissociativos;
Esclerose múltipla. 

Neste tópico, utilizaremos o termo declínio cognitivo vascular (DCV), porque essa etiologia pode estar presente antes de firmado o diagnóstico de demência, ou seja, antes do comprometimento da função diária e independência dos pacientes. O DCV refere-se a um amplo espectro de alterações cognitivas e comportamentais associadas a uma patologia vascular cerebral.

A American Heart Association distingue DCV em DCV leve e demência vascular (DV).

Dessa forma, DCV leve poderia ser caracterizada quando há comprometimento de ao menos um domínio cognitivo sem interferir nas atividades de função diária, em um paciente com fatores de risco cardiovasculares e evidências de neuroimagem de um insulto subclínico.

Já o termo DV refere-se a uma situação de comprometimento de duas ou mais áreas da cognição, associadas a prejuízo das atividades de função diária em um paciente com fatores de risco cardiovasculares e evidência de neuroimagem de um insulto cerebrovascular.

É possível classificar o DCV em, pelo menos, três grandes grupos:
Infartos corticais e subcorticais estratégicos: Grandes infartos arteriais, causados por acidentes vasculares em localizações corticais estratégicas ou, eventualmente, na região subcortical;
Infartos lacunares subcorticais: O segundo tipo seria causado por infartos lacunares em regiões subcorticais, como núcleos da base, tálamo, cerebelo ou tronco cerebral;
Isquemia subcortical crônica: O terceiro mecanismo são as isquemias subcorticais crônicas na distribuição de pequenas artérias penetrantes na região de substância branca periventricular.
Um substrato comum ao segundo e ao terceiro tipo origina-se na lesão de pequenos vasos, muitas vezes atribuído à lipo-hialinólise: espessamento microvascular causado pela desorganização das camadas do vaso, resultando em redução do diâmetro arterial.

Início súbito;
Curso flutuante;
Evolução em degraus;
Relativa preservação da personalidade;
Antecedentes ou evidências de hipertensão (HAS) , acidente vascular encefálico (AVC) , aterosclerose e sintomas focais;
Depressão / incontinência emocional; 
Confusão noturna.
Além disso, outras manifestações podem estar associadas ao quadro clínico: alterações de marcha, parkinsonismo  de membros inferiores, apatia, incontinência urinária , espasticidade, sinais de liberação frontal e, eventualmente, outros sintomas psiquiátricos (ex.: delírios ou alucinações) podem estar presentes.

O quadro também pode ser dividido em demência sem AVC recente ou após um AVC. No caso da apresentação após um AVC, a mesma pode variar caso tenham ocorrido multi-infartos ou infarto/hemorragia de uma área específica. Após o episódio, pode haver algum grau de recuperação cognitiva.

Classicamente, o DCV está relacionado a alterações na velocidade de processamento de informações e nas funções executivas. Nesse sentido, a utilização de ferramentas de rastreio mostra elevada sensibilidade. O questionário MoCA é uma excelente ferramenta que pode ser usada com este propósito.

Uma forma que pode ser utilizada para diferenciar doença de Alzheimer de demência vascular é a escala de Hachinski, um questionário que valoriza a piora cognitiva em degraus, flutuação, hipertensão, história de AVC e outros sintomas neurológicos focais; um escore ≥ 7 tem uma sensibilidade e especificidade próximas de 90% para predizer DCV.

É importante ressaltar que uma avaliação neuropsicológica formal está indicada nos casos de paciente com declínio cognitivo, podendo auxiliar na confirmação diagnóstica e na definição dos domínios cognitivos comprometidos.

Fatores de risco: Idade avançada, hipertensão , diabetes , dislipidemia , tabagismo , sedentarismo e obesidade são considerados fatores de risco modificáveis para desenvolvimento de DCV. Desses, a hipertensão arterial talvez seja o fator mais importante. Outros fatores são apneia do sono, hiper-homocisteinemia, doença cardiovascular, acidente vascular cerebral (AVC) recorrente e fibrilação atrial crônica.

Existem evidências de que tanto hipotensão quanto a hipertensão arterial podem estar associadas ao declínio cognitivo. Outro fator de risco associado ao desenvolvimento de DCV é a síndrome metabólica.

Demência Mista
O termo demência mista é empregado quando existem evidências patológicas de doença de Alzheimer  e DCV associados, e o reconhecimento dessa entidade vem crescendo cada vez mais.

Cerca de um terço dos pacientes com demência vascular diagnosticada terão achados patológicos de doença de Alzheimer . Quando associadas, as duas patologias levam a um declínio cognitivo mais veloz.

Triagem de depressão + rotina de demência complementar:
Hemograma completo;
Função renal;
Função tireoidiana (TSH);
Função hepática;
Cálcio sérico;
Vitamina B12;
Colesterol;
Hemoglobina glicosilada;
VDRL;
Sorologia para HIV + MAPA pressão + ressonância magnética de encéfalo.
Critérios Diagnósticos
A American Heart Association / American Stroke Association define como demência vascular provável quando preenche os seguintes critérios:
Diagnóstico de demência: queda do estado funcional prévio envolvendo dois ou mais domínios da cognição que sejam suficientes para interferir nas atividades de vida diária;
Existência de um declínio cognitivo e um exame de imagem evidenciando doença cerebrovascular e:
Existência de uma relação temporal clara entre o evento vascular e o início dos sintomas cognitivos;
Ou existência de uma relação entre o grau dos sintomas cognitivos e a presença de lesões cerebrovasculares patológicas difusas / subcorticais;
Não há história de doença progressiva cognitiva antes ou depois do AVC que sugira presença de doença neurodegenerativa não vascular.
Diagnóstico Diferencial
Doença de Alzheimer; 
Transtorno depressivo maior; 
Doença de Parkinson  e Parkinson-plus;
Hidrocefalia de pressão normal.