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macenadoctor- Mensagens : 129
Data de inscrição : 27/05/2021
Emergências oncológicas
Sex Nov 05, 2021 3:48 pm
- Metabólicas:
- Hipercalcemia Maligna: mieloma múltiplo, tumores de mama, pulmão, rim, cabeça e pescoçoSinal de mau prognósticoLetargia, fraqueza muscular, confusão, anorexia, náuseas, vômitos, constipação, poliúria e polidipsiaCrise hipercalcêmica -> muito desidratadosCálcio iônico, função renal, ECGApesar de desidratado não está hipotenso -> cálcio aumenta o tônus vascular -> PA indicador pouco acuradoHidratação vigorosaDiuréticos de alça após a hidrataçãoBisfosfonatos (pamidronato e ácido zoledrônico) -> causam apoptose dos osteoclastos
- Síndrome da lise tumoral:
- Emergência oncológica caracterizada por lise celular tumoral maciça
- Lise celular acelerada
- Liberação de conteúdo intracelular
- Após quimioterapia
Mais comum em neoplasias linfoproliferativas, leucemias e linfomas (neoplasias hematológicas)Clínica:Hipercalemia -> mais graves, eventos cardíacosHiperfosfatemia e hipocalcemia -> precipitação de fosfato de cálcio, arritmias, convulsões e câimbrasHiperuricemia -> danos renais, oligúria, edema periférico e pulmonar, hematúriaHidrataçãoMedidas profiláticas -> medicações para hiperuricemia (alopurinol)Corrigir eletrólitosNáuseas e vômitos, diarréia, anorexia, letargiaHematúria, ICC, arritmia, convulsões, síncope, morte súbitaDeposição renal de ácido úrico: raramente causa sintomas (eventualmente sintomas de ureterolitíase)
- Neutropenia febril:
- Complicação dos tratamentos quimioterápicosNeutrófilos < 1500/mm³Neutropenia grave < 500/mm³Temperatura oral > 38,3ºC ou axilar > 37,8ºCQuadro infeccioso + ImunossupressãoGram + (60-70%)Gram -: grave e sepseProcurar foco infeccioso- mais comumente respiratórioHemoculturasUroculturaRaios x de tóraxTomografia de tórax e seios da faceBioquímicaCultura de qualquer outro sítio suspeito de infecçãoAntibiótico empírico em 60 minutosAtividade contra pseudomonas (cefepima)Baixo: ciprofloxacino e amoxicilina-clavulanatoVancomicinaInstabilidade hemodinâmicaMucosite graveInfecção relacionada a cateterProfilaxia antibiótica com quinolonaColonização prévia por germe sensível somente à vancomicinaCultura positiva para Gram +Antifúngico se
- Usa corticosteroide
- Uso prévio de antibiótico de largo espectro
- Presença de cateter central
- Lesão de tecido ou piora dos sintomas clínicos
Descontinuar antibiótico -> resolução da neutropenia
- Síndrome da veia cava superior:
- Diminuição do fluxo sanguíneo da veia cava superior ao átrio direito
- TC de tórax
- Broncoscopia com citologia oncótica
- Biópsia
- Repouso no leito, cabeceira elevada
- Oxigenoterapia
- Radio e quimio
- Síndrome de compressão medular:
- Metástases para a região epidural (95%) ou medular (5%)
- Colapso vertebral pelo tumor
- Tumores de mama, próstata
- Coluna torácica é a mais acometida (60-80%) porque comprime com maior facilidade
- Se surgir sintomas abruptos: provavelmente houve fratura da vértebra
- Sintomas motores -> síndrome da causa equina
- Fraqeuza, diminuição de reflexos
- Sintomas sensitivos raramente antes do deficit motor
- Disfunções vesical e intestinal são achados tardios
Sinais de alarme para lombalgia por doença metastática- Idade > 50 a.
- História de neoplasia
- Câncer de mama: mais importante disseminação óssea
- Local mais comum é a coluna
- Vários retornos ao PS
- Raio x: avaliar a presença de lesões blásticas ou líticas
- RM (exame de escolha)
- Inclui toda coluna
Analgésicos, corticoterapia, radioterapia e descompressão cirúrgica
- Metástases cerebrais:
- Aumento de pressão intracraniana
- Edema cerebral e hidrocefalia
- 75% apresentam sintomas neurológicos
- Cefaleia, náuseas, vômitos, vertigem, sintomas focais, alterações neurocognitivas e convulsões
- Tratamento: hidratação, decúbito elevado, corticoides (dexametasona), diuréticos osmóticos (manitol 20%), UTI (rebaixamento do nível)
- Radioterapia e cirurgia
- Emergências oncológicas abdominais:
- Quadros obstrutivos
- Bridas
- Obstrução tumoral
- Carcinomatose: disseminação peritoneal de algum tumor abdominal
Quadro obstrutivo progressivo -> peritonite difusa e febre (houve perfuração)Sangramentos- HDA
- HDB - normalmente pelo retossigmoide
Fístulas- Intra-abdominais (cólon e intestino, cólon e bexiga etc.)
- Perianais complexas
A retite actínica é observada em até 20% de pacientes submetidos a radioterapia pélvica para o tratamento de tumores como o câncer de próstata e de útero. Cinco por cento desses pacientes irão desenvolver forma grave da doença com sangramento retal intenso que muitas vezes requer transfusões sangüíneas. Atribuiu-se o nome retite actínica hemorrágica (RAH) a essa manifestação grave da RA. Relatamos o caso de uma paciente portadora de RAH em que não obtivemos sucesso com o tratamento com enemas de retenção de sucralfato. Optou-se pela instilação intra-retal de solução de formalina à 4% com sucesso total na hemostasia retal após 2 sessões de tratamento. Os autores concluíram que o uso da solução de formalina intra-retal nos pacientes portadores de RAH é um método eficaz, com baixo custo e praticamente isento de complicações. Tal modalidade terapêutica deveria ser considerada como primeira escolha nos casos de RAH cujo sangramento é intenso e requeiram transfusões sangüíneas.
- macenadoctor
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Data de inscrição : 27/05/2021
Síndrome de lise tumoral
Sex Nov 05, 2021 3:53 pm
- Introdução:
A Síndrome de Lise Tumoral consiste na liberação maciça de produtos intracelulares, como potássio, ácido úrico e fosfato, mediante a terapia voltada para redução de massa tumoral, principalmente em doenças linfoproliferativas, sendo o linfoma de Burkitt o mais comum nesses casos.
Em geral, ocorre cerca de 12 a 72 horas após quimioterapia, uso de agente biológico, corticoterapia, terapia hormonal ou radioterapia.
- Fatores de risco:
Os principais fatores de risco são: Grande massa tumoral, níveis de desidrogenaseláctica (LDH) > 1.500UI, comprometimento extenso da medula óssea, disfunção renal prévia, hiperuricemia pré-tratamento (> 7mg/dL), desidratação e uso de medicações nefrotóxicas.
- Clínica:
Decorrente de hiperuricemia, hipercalemia ou hiperfosfatemia com hipocalcemia:- Hiperuricemia: nefropatia que causa lesão renal aguda.
- Hipercalemia e hiperfosfatemia, intensificadas pela insuficiência renal, podem induzir arritmias ventriculares e morte súbita. Além disso, a hipocalcemia, decorrente da hiperfosfatemia, promove irritabilidade neuromuscular e tetania, associada a sintomas constitucionais, como anorexia, náuseas e vômitos.
- Hiperuricemia: nefropatia que causa lesão renal aguda.
- Tratamento:
1. A conduta inicial consiste em identificar os pacientes de risco e instituir medidas profiláticas padronizadas. Caso ocorra a síndrome de lise tumoral as medidas a serem instituídas são as mesmas que as profiláticas.
2. Alopurinol (Zyloric
) 100 a 300mg/dia um comprimido VO.
3. Alcalinização da urina com bicarbonato de sódio 8,4% 100-200ml diluído em 200-400ml de água destilada e infundidos IV em 2h.
4. Hiperidratação mantendo o débito urinário > 100ml/h.
5. Outra opção é o uso da Rasburicase (Fasturtec) 0,2mg/kg/dia, diluído em 50ml de SF a 0,9% IV em 30 minutos imediatamente antes da quimioterapia.
6. A hemodiálise pode ser necessária para controle de casos graves.
- macenadoctor
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Data de inscrição : 27/05/2021
Neutropenia febril
Sex Nov 05, 2021 4:03 pm
- Considerações iniciais:
- Neutropenia febril ocorre quando há presença de um quadro febril (temperatura > 37,9ºC por mais de 1 hora ou um pico > 38,3ºC) apresentado em pacientes com contagem absoluta de granulócitos < 500/mcL.Deve ser cogitada inicialmente a infecção por bactérias gram-positivas ou gram-negativas, e as medicações devem cobrir tanto a epidemiologia como o perfil de resistência do hospital.Devemos também considerar se o paciente realiza algum tipo de profilaxia que deva ser levada em conta no raciocínio clínico.
- Tratamento:
- 1. Antibioticoterapia de largo espectro: cefepime, 2g IV, de 8/8h, ou imipenem, 500mg IV, de 6/6h, ou meropenem, 1g IV, de 8/8h. Obs.: o antibiótico deve ser mantido por, no mínimo, 7 a 14 dias e até a contagem de neutrófilos atingir um valor > 500/mcL.2. Associar vancomicina, 1g IV, de 12/12h, em caso de paciente de alto risco para infecção por S. aureus ou após não regressão do quadro clínico 3 dias após o início da antibioticoterapia inicial.3. A terapia antifúngica com anfotericina B (0,25mg/kg/dia, aumentando de 5 a 10mg/dia até uma dose final de 0,5 a 1,0mg/kg/dia) deve ser incluída de 4 a 7 dias após início da antibioticoterapia inicial sem melhora clínica. O uso do fluconazol é limitado por sua ausência de cobertura para infecções por Aspergillus e Candida não albicans. A caspofungina, 70mg IV (ataque), seguidos de 50mg IV/dia, é uma opção que vem sendo cada vez mais utilizada na cobertura antifúngica.4. Fatores estimuladores de colônia (GM-CSF): reduzem a duração da neutropenia em 5 dias, mas não demonstraram benefício na redução da mortalidade nos estudos randomizados, não sendo recomendados pelo Guideline do IDSA (Infectious Disease Society of America) de 2002. A observação clínica sugere o uso de GM-CSF para pacientes graves com previsão de neutropenia prolongada, mas são necessários estudos para comprovação. Granulokine, 300mcg SC 1x/dia ou 5mcg/kg/dia IV (diluído em SG 5% infundido em 30 min) ou SC, até neutrófilos > 1.000 células/mcL, em média 3 a 5 dias. A administração de filgrastima pode ser feita por infusão intravenosa ou por via subcutânea. Recomenda-se iniciar com 5 mcg/kg/dia, podendo-se escalonar até 10 mcg/kg/dia em caso de não resposta, com incrementos posteriores de 10 mcg/kg/dia a cada 14 dias, até a obtenção de uma contagem de neutrófilos superior a 1000-1.500/mm3. Em seguida, reduzir a dose progressivamente e utilizar a menor dose suficiente para manter as contagens de neutrófilos acima de 500/mm3. Consideram-se não respondedores os pacientes que não tenham obtido contagem satisfatória (para esta indicação específica) com até 120 mcg/kg/dia de G-CSF.
- Prescrição médica:
- Dieta e hidratação:
- 1. Dieta oral conforme aceitação2. Hidratação oral e acesso venoso com hidratação venosa com cristalóides (SF0,9% ou Ringer) 30ml/Kg/dia
- Tratamento:
- 3. Antibioticoterapia de largo espectro: cefepime, 2g IV, de 8/8h, ou imipenem, 500mg IV, de 6/6h, ou meropenem, 1g IV, de 8/8h. Obs.: o antibiótico deve ser mantido por, no mínimo, 7 a 14 dias e até a contagem de neutrófilos atingir um valor > 500/mcL.4. Associar vancomicina, 1g IV, de 12/12h, em caso de paciente de alto risco para infecção por S. aureus ou após não regressão do quadro clínico 3 dias após o início da antibioticoterapia inicial.5. A terapia antifúngica com anfotericina B (0,25mg/kg/dia, aumentando de 5 a 10mg/dia até uma dose final de 0,5 a 1,0mg/kg/dia) deve ser incluída de 4 a 7 dias após início da antibioticoterapia inicial sem melhora clínica. O uso do fluconazol é limitado por sua ausência de cobertura para infecções por Aspergillus e Candida não albicans. A caspofungina, 70mg IV (ataque), seguidos de 50mg IV/dia, é uma opção que vem sendo cada vez mais utilizada na cobertura antifúngica.6. Fatores estimuladores de colônia (GM-CSF): reduzem a duração da neutropenia em 5 dias, mas não demonstraram benefício na redução da mortalidade nos estudos randomizados, não sendo recomendados pelo Guideline do IDSA (Infectious Disease Society of America) de 2002. A observação clínica sugere o uso de GM-CSF para pacientes graves com previsão de neutropenia prolongada, mas são necessários estudos para comprovação. Granulokine, 300mcg SC 1x/dia ou 5mcg/kg/dia IV (diluído em SG 5% infundido em 30 min), até neutrófilos > 1.000 células/mcL, em média 3 a 5 dias.
- Sintomáticos e cuidados gerais:
- 7. Omeprazol 20mg VO/IV às 6h8. Dipirona sódica 2mL IV SOS até 4/4h se TAx ≥ 37,8o C e/ou dor.9. Metoclopramida 10mg IV até 8/8h em caso de náuseas e/ou vômitos10. Captopril 25-50mg VO SOS se PA > 160x100mmHg11. Insulina regular conforme HGT antes do café, almoço e jantar: <180 = 0ui; 181-220= 2ui; 221-260= 4ui; 261-300 = 6 ui; >300 = chamar plantão12. Glicose hipertônica 50% 2-4 ampolas IV em caso de hipoglicemia13. Sinais Vitais de 6/6h
- macenadoctor
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Data de inscrição : 27/05/2021
Síndrome da veia cava superior
Sex Nov 05, 2021 5:07 pm
- Introdução:
A síndrome da veia cava superior representa um conjunto de sinais (dilatação das veias do pescoço, pletora facial, edema de membros superiores, cianose) e sintomas (cefaleia, dispneia, tosse, edema de membro superior, ortopneia e disfagia) decorrentes da obstrução do fluxo sanguíneo através da veia cava superior em direção ao átrio direito.
- Etiologia:
- A obstrução pode ser causada por compressão extrínseca, invasão tumoral, trombose ou por dificuldade do retorno venoso ao coração secundária a doenças intra-atriais ou intraluminais.
Aproximadamente 73% a 97% dos casos de síndrome da veia cava superior ocorrem durante a evolução de processos malignos intratorácicos, sendo o câncer de pulmão de pequenas células, linfomas e tumores metastáticos os mais frequentes. Além disso, a crescente utilização de dispositivos intravasculares (cateteres e marca-passos) tem contribuído para o aumento de causas benignas de SVCS, como, por exemplo, a trombose.
- Diagnóstico:
- O diagnóstico é eminentemente clínico, porém exames de imagem ajudam a definir a causa.
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Exames de imagem:- Radiografia de tórax: exame inespecífico. O achado mais significativo é o de alargamento do mediastino superior.
- Angiotomografia de tórax: altas sensibilidade e especificidade e pequeno risco de complicações. Além disso, é capaz de demonstrar o nível em que se encontra o bloqueio venoso e apontar sua possível causa.
- Angiorressonância magnética de tórax: alternativa à angiotomografia de tórax em casos de alergia ao contraste iodado.
O estabelecimento do diagnóstico histopatológico das massas mediastinais, quando não houver história prévia de câncer, poderá exigir o uso da mediastinoscopia ou a mediastinotomia paraesternal. - Radiografia de tórax: exame inespecífico. O achado mais significativo é o de alargamento do mediastino superior.
- Tratamento:
- O tratamento da SVCS depende da gravidade dos sintomas, da causa da obstrução, do tipo histológico e do estádio do tumor que a produz.
A temível complicação das massas localizadas no mediastino superior consiste na obstrução da traqueia, exigindo tratamento de suporte à via aérea de emergência (intubação orotraqueal, traqueostomia e ventilação mecânica, se necessário).
O tratamento clássico da SVCS inclui o uso de medidas clínicas, como:- Elevação da cabeceira do leito
- Oxigenoterapia
- Diuréticos de alça com dieta hipossódica, visando a reduzir o edema no território de drenagem da veia cava superior
- Dexametasona pode ser útil em neoplasias como os linfomas.
Radioterapia e Quimioterapia- O tratamento cirúrgico raramente é necessário na SVCS frente aos bons resultados obtidos com a quimioterapia e radioterapia. Dois terços dos pacientes apresentam alívio sintomático em uma a duas semanas com tratamento não cirúrgico.
- É importante implementar medidas que reduzam a massa tumoral (QT e radioterapia).
- O uso da radioterapia é útil em neoplasias radiossensíveis, como o tumor de pequenas células de pulmão.
- A quimioterapia é útil nas neoplasias que apresentam potencial de resposta, como, por exemplo, os linfomas e os tumores de células germinativas.
- Stent intravascular está indicado em neoplasias refratárias ao tratamento radioterápico e quimioterápico, com o objetivo de alívio rápido dos sintomas.
Em caso de SVCS relacionada com cateter (trombose), estão indicadas anticoagulação e retirada do cateter. - Elevação da cabeceira do leito
- macenadoctor
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Data de inscrição : 27/05/2021
Compressão medular neoplásica
Sex Nov 05, 2021 5:14 pm
- Introdução:
- Deve-se suspeitar de compressão medular relacionada com malignidade diante dos seguintes achados na anamnese e no exame físico: dor de forte intensidade, irradiada para os membros inferiores, de caráter agudo e progressivo, que piora ao deitar, à manobra de Valsalva e à movimentação. A presença de síndrome de cauda equina, sinal de Lhermitte (dor em choque irradiada para os membros inferiores ao fletir ou estender o pescoço), parestesias, paresias e hiper-reflexia abaixo do nível de compressão são indicativos neurológicos de lesão medular.
- Diagnóstico:
- A ressonância nuclear magnética (RNM) de coluna vertebral é o exame de escolha. A tomografia computadorizada (TC) da coluna pode ser utilizada em caso de impossibilidade de realizar a RNM.
- Tratamento:
- 1. O objetivo do tratamento é aliviar a dor e recuperar a função neurológica. O manejo inicial dos pacientes com compressão medular espinhal baseia-se na analgesia, muitas vezes com uso de opioides, uso precoce de corticoide (dexametasona) e radioterapia ou quimioterapia, para neoplasias sensíveis. Deve ser cogitada a profilaxia para trombose venosa profunda (TVP) em pacientes acamados.
2. A intervenção cirúrgica está indicada em casos de insucesso ou resistência à radioterapia, causas desconhecidas e sintomas neurológicos rapidamente progressivos. A radioterapia adjuvante em tumores radiossensíveis parece melhorar o prognóstico dos pacientes cirúrgicos.
- macenadoctor
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Data de inscrição : 27/05/2021
Hipertensão intracraniana neoplásica
Sex Nov 05, 2021 5:21 pm
- Introdução:
- As metástases cranianas são eventos típicos das neoplasias de pulmão e mama e do melanoma. Podem corresponder a cerca de 25% das causas de óbito nos pacientes com câncer ou podem ser uma importante fonte de morbidade nesses pacientes.
- Clínica:
- Cefaleia (sintoma mais comum), náuseas, vômitos, alterações comportamentais, vertigem e déficits neurológicos focais progressivos.
Edema de papila (em até 50% dos casos), podendo ser unilateral ou bilateral, rigidez de nuca e tríade de Cushing em casos graves, caracterizada por hipertensão arterial, bradicardia e alterações na frequência respiratória.
- Diagnóstico:
- TC e RNM estão indicados em caso de suspeita clínica, sendo capazes de demonstrar metástases únicas ou múltiplas, edema perilesional e efeito de massa capaz de obstruir a passagem de líquor dos ventrículos e desviar a linha média.
- Tratamento:
- 1. Manter a cabeceira elevada a 30 graus; evitar hipertermia (usar antipiréticos) e hipotensão; realizar profilaxia de crises convulsivas; corrigir distúrbios hidroeletrolíticos (p. ex., hiponatremia), utilizando corticoide como a dexametasona, na dose de ataque de 10mg IV e 4 a 6mg EV de 6/6h, para redução do edema perilesional; e radioterapia local.
2. Em casos de risco iminente de herniação de estruturas cerebrais, devem ser efetuados cuidados intensivos: intubação orotraqueal (IOT) e hiperventilação mecânica (manter pCO2-alvo de 25 a 30mmHg) são as formas mais rápidas de reduzir a pressão intracraniana. Manitol, 1g/kg da solução a 20% IV em 30 a 60 minutos, seguido de manutenção de 0,5g/kg de 6/6h ou 8h, e dexametasona na dose de ataque de 10mg IV, com 4 a 6mg IV em 6/6h. Manter a pressão de perfusão cerebral > 70mmHg.
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