Início
Eventos
Inicie sessão para responder
macenadoctor- Mensagens : 129
Data de inscrição : 27/05/2021
Obstrução intestinal
Qua Nov 03, 2021 11:09 am
- Fisiopatologia:
- Se há um ponto de obstrução, aquilo que entra não vai mais sair, e há parada de eliminação de gases e fezes (isso será relatado pelo paciente, mas não é um dado a ser avaliado ao exame físico). Para tentar vencer essa obstrução, o intestino “luta” contra essa obstrução com uma contração mais vigorosa → peristalse aumentada (peristalse de luta = timbre metálico). A cada contração intensa o paciente irá apresentar dor (em cólica). O próprio intestino acaba secretando líquidos para o lúmen, que associado a deglutição de ar pelo paciente, leva a distensão abdominal. Quanto mais distal a obstrução, mais evidente será a distensão e mais tardio serão os vômitos. Com a distensão, a vascularização é prejudicada, e o paciente pode apresentar isquemia (estrangulamento), que pode, inclusive, evoluir com necrose e perfuração.
- Se há uma suboclusão, podemos ter o que é chamado de diarreia paradoxal.
- Classificação:
- A obstrução intestinal pode ser classificada de várias formas. A mais utilizada é a seguinte:
- Obstrução intestinal:
- Íleo paralítico:
Causas:- Pós-operatório – muito comum; também chamado de “íleo fisiológico”
- Tempo para que os segmentos voltem a funcionar → ID: 24h / estômago: 48h / cólon: 72h
- Drogas
- Distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia)
Tratamento: suporte (SNG, HEV, suspensão da droga, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos).- Como na maioria das vezes é um quadro fisiológico, o tratamento é apenas de suporte enquanto esperamos o intestino voltar a funcionar (de 24-72h).
- Síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução colônica aguda):
- Nesse caso, não temos um evento fisiológico.
- Geralmente é encontrada em pacientes graves – sepse, IAM, trauma
Tratamento: suporte + neostigmina (anticolinesterásico).- Em alguns casos a distensão é tão intensa que há risco de ruptura do intestino (principalmente no ceco); por isso, em casos mais graves, avaliar colonoscopia descompressiva.
- Obstrução mecânica:
- Local mais comum de obstrução → DELGADO
- Causa mais comum de obstrução do delgado → ADERÊNCIAS (bridas)
- Causa mais comum de obstrução na infância → INTUSSUSCEPÇÃO
- Causa mais comum de obstrução no cólon → CÂNCER
Uma vez feita cirurgia abdominal, as aderências podem causar dor pelo resto da vida do paciente (mesmo que esse paciente tenha feito cirurgia abdominal aos 5 anos de idade e inicie com quadro de dor abdominal aos 60 anos podemos pensar em aderências!- Volvo do sigmóide "torção pelo próprio eixo":
- Obstrução em alça fechada (oclusão em 2 pontos simultaneamente)
- O grande problema é que não conseguimos aliviar essa pressão de nenhum dos dois lados
- A evolução com isquemia é muito mais rápida; pode ocorrer perfuração.
A causa mais comum de obstrução em alça fechada é decorrente de uma obstrução colônica com válvula ileocecal competente!
- Investigação:
- 1º Passo → TOQUE RETAL
- Avaliar presença de fezes, massa e FECALOMA → presença de fezes significa obstrução funcional; em caso de obstrução mecânica, esse tumor ou corpo estranho não iria permitir a passagem de conteúdo, e a ampola retal estará vazia; se for sentida a massa, essa será justamente a causa da obstrução; ou ainda, pode ser sentida a presença de fecaloma, e procede-se a extração manual.
- A rotina de abdome agudo, auxilia a identificar se estamos diante de uma obstrução de delgado ou uma obstrução colônica. Em alguns casos ela pode também identificar a etiologia – ex.: volvo de sigmoide
- Íleo biliar:
- Para que o paciente tenha íleo biliar, ele deve ter colelitíase e um episódio de colecistite aguda. A vesícula acaba ‘’grudando” no duodeno, de maneira a formar uma fístula, com passagem do cálculo que chega ao íleo terminal (menor diâmetro) e não consegue mais seguir, gerando assim um quadro de obstrução mecânica.
- Síndrome de Bouveret:
- A impactação do cálculo é mais alta = duodeno / piloro
- Tratamento:
- SUPORTE CLÍNICO: SNG, distúrbio eletrolítico (inicialmente o paciente pode apresentar alcalose metabólica por conta dos vômitos; com o sofrimento das alças, pela produção de ácido láctico pelo metabolismo anaeróbio das alças, podemos ter uma acidose)
- OBSERVAR OBSTRUÇÃO PARCIAL (24-48h) – a tendência de um quadro de suboclusão é que com as medidas de suporte, ocorra resolução espontânea em 24-48h
- AVALIAR CIRURGIA DE IMEDIATO (estrangulamento, obstrução total)
- Em caso de íleo biliar, incluir todas as medidas acima + remoção do cálculo com colecistectomia!
A descompressão endoscópica apenas transforma um quadro de emergência em um quadro eletivo; a descompressão não descarta a necessidade de tratamento cirúrgico.
- Hérnias:
- Intussuscepção intestinal:
- Invaginação de uma alça intestinal
- Local mais comum: VÁLVULA ILEO-CECAL
- Pode ocorrer no adulto, mas é muito mais raro, e, nesses casos há sempre uma causa (pólipo, câncer...). Nas crianças geralmente são idiopáticas.
- Geralmente ocorrem de 3 meses a 6 anos (principalmente nos 2 primeiros anos de vida = 2/3 dos casos ocorrem nos primeiros 12 meses. O intestino dessa criança ainda não é muito bem formado – onda de peristalse >> essa onda acaba encontrando um segmento que não consegue acompanhar essa onda de peristalse >> gera uma invaginação / intussuscepção (uma alça dentro da outra) >> ponto de obstrução >> descamação da mucosa da alça >> eliminação de muco e sangue nas fezes (fezes em geleia de framboesa). Ao exame abdominal é possível sentir uma alça dentro da outra (massa em forma de salsicha).
- O contraste retal sob pressão exerce uma pressão contrária à peristalse e, na grande maioria dos casos, através do enema é possível a realização de uma redução hidrostática dessa intussuscepção. Caso o enema não resolva, é necessária a cirurgia.
- Hérnias de parede abdominal:
- ANATOMIA (de dentro para fora)
- Vísceras (alças intestinais)
- Peritônio
- Gordura pré-peritoneal
ANEL INGUINAL INTERNO → marca o início do canal inguinal- O oblíquo externo possui um orifício → ANEL INGUINAL EXTERNO (SUPERFICIAL) → marca o final do canal inguinal
- Na aponeurose do músculo oblíquo externo há também um espessamento → reflexão da aponeurose sobre o seu próprio eixo = ligamento inguinal (Poupart)
- Recobrindo a aponeurose teremos o subcutâneo e a pele...
(*) músculo cremáster, vasos deferentes, plexo pampiniforme, conduto peritônio-vaginal obliteradoA hérnia mais comum é a INDIRETA, sendo mais comum no homem/mulher, idoso e criança! - Vísceras (alças intestinais)
- Hérnia da região da virilha:
- Hérnia inguinal indireta:
- É a mais comum e a que mais sofre encarceramento!
- Se anuncia pelo anel inguinal interno
- Causa → patência do conduto peritônio-vaginal (defeito congênito / hérnia da infância)
A hérnia inguinal indireta “imita” o caminho do testículo; porém, devemos lembrar que o testículo só consegue descer do abdome para o escroto porque o peritônio sofre uma evaginação, formando um conduto, que após, acaba se obliterando; assim, para que haja formação da hérnia, é necessário que haja patência do conduto peritônio-vaginal (defeito congênito).
- Hérnia inguinal direta:
- Causa → enfraquecimento da parede posterior
- Defeito adquirido
- Se anuncia pelo: TRIÂNGULO DE HESSELBACH
- Quem sofre o enfraquecimento é a fascia transversalis – existe uma região específica triangular nessa fáscia que é onde ocorre esse enfraquecimento → Triângulo de Hesselbach)
- Hérnia femoral:
- Se anuncia ABAIXO DO LIGAMENTO INGUINAL
Epidemiologia:- Mais comum em mulheres*
- Mais comum à direita
- Maior risco de encarcerar (o canal femoral é muito estreito e rígido (inelástico)
- Redução durante a anestesia → laparotomia, pois não iremos saber qual alça estará em sofrimento (nos demais casos, a abordagem é via inguinotomia).
- Crianças com hérnia inguinal → cirurgia imediata (sem reforço da parede posterior)
Tipos de cirurgia- Tipos de cirurgia:
Permissões neste sub-fórum
Não podes responder a tópicos|
|
|